I tumori maligni del bambino sono malattie rare. Tra queste certamente la leucemia è la forma di neoplasia più conosciuta al pubblico. Tuttavia i bambini e gli adolescenti possono avere anche altre forme di tumori caratteristiche di questa età e per lo più assenti nell’adulto.
Oltre alle leucemie, che includono le leucemie linfatiche e le meno frequenti leucemie mieloidi, il bambino annovera diverse forme di linfomi, che comprendono sia il linfoma di Hodgkin che alcune varianti dei linfomi non-Hodgkin ad alta aggressività. Leucemie e linfomi, a vario titolo, fanno parte delle neoplasie ematologiche, ossia malattie maligne che originano da cellule del sangue.
Un altro gruppo di malattie maligne dell’età pediatrica è costituito dai tumori di origine non ematologica: esse costituiscono un capitolo di patologia che origina da diversi tipi cellulari, inclusi tessuti e cellule di organi quali il sistema nervoso centrale (encefalo, cervelletto, midollo spinale), i gangli nervosi e le terminazioni nervose periferiche, il rene, il fegato, i muscoli e le ossa. Tumori che prendono origine da altri organi, diversi da quelli sopra menzionati, sono davvero molto rari.
Prescindendo quindi da leucemie e linfomi, le rimanenti neoplasie possono essere comprese nei cosiddetti tumori solidi, che meritano speciale attenzione sia per la loro origine che per il tipo di approccio necessario per ottenere la diagnosi e, ancor più importante, per il trattamento.
Per ciò che concerne la terapia, ad esempio, vale la pena di menzionare che mentre la cura della leucemia si basa quasi esclusivamente sulla chemioterapia, ossia sulla somministrazione di farmaci per via orale o endovenosa, la terapia dei tumori solidi in genere comporta la concomitante azione del chirurgo la cui opera, insieme a quella del patologo, è necessaria per attuare la diagnosi, del pediatria oncologo e spesso del radioterapista.
Presso la clinica di Oncoematologia Pediatrica e Centro Leucemie Infantili dell’Azienda Ospedaliera-Università di Padova, come a molti noto, vengono seguiti bambini e pazienti in età adolescenziale affetti da malattie ematologiche maligne e non, ma anche da ogni altro tipo di neoplasia.
Un tipo di tumore solido tipico e pressochè esclusivo dell’età pediatrica è il rabdomiosarcoma. Si tratta di una neoplasia che deriva da cellule di tipo muscolare, in particolare da cellule muscolari striate, ossia simili a quelle che costituiscono i muscoli scheletrici che ci permettono i vari movimenti, dalla marcia all’estensione del braccio, all’espansione della gabbia toracica durante la respirazione, alla chiusura delle palpebre, etc. Altre volte il rabdomiosarcoma origina da cellule non ancora differenziate in senso muscolare, ma che già nell’embrione sono destinate a formare i tessuti connettivi.
La caratteristica principale del rabdomiosarcoma è la presenza nelle cellule tumorali di sostanze, tra cui alcune proteine, che sono normalmente presenti nelle cellule muscolari immature che si stanno sviluppando e diventeranno cellule contrattili, ossia capaci di formare appunto dei muscoli maturi.
Il rabdomiosarcoma appartiene alla più vasta famiglia di sarcomi delle parti molli, così chiamati per differenziarli dai sarcomi ossei, il cui tipico rappresentante è l’osteosarcoma.
Pur potendo presentarsi in pazienti di età diverse, la frequenza di questo tumore è maggiore tra i 2 ed i 5 anni e tra gli 11 ed i 15.
La manifestazione più comune ed il segno più frequente con cui un rabdomiosarcoma si manifesta in un bambino è la presenza di una tumefazione o massa, che si localizza spesso agli arti (braccia, gambe) o al tronco, ma che può anche originare in aree profonde dell’organismo, come la parete addominale interna, la vescica urinaria, il piccolo bacino. Anche la regione della testa e del collo, ricca in fasci muscolari, incluse le orbite ed i seni nasali e paranasali, sono frequentemente sede di localizzazione del rabdomiosarcoma.
I primi segni della presenza del rabdomiosarcoma sono spesso riferiti dal bambino stesso o dai genitori che si accorgono di una tumefazione sotto la cute, a livello degli arti, del tronco o in altre sedi esterne, quasi sempre accompagnati da modesto dolore o in assenza di sintomi. Altre volte i primi segni sono dovuti alla presenza di una massa che coinvolge organi o aree specifiche: vi può essere ad esempio ostruzione nasale ingravescente per una lesione dei seni paranasali; prominenza del bulbo oculare per lesione orbitaria; difficoltà ad alimentarsi o disturbi respiratori per una massa del faringe o della laringe; presenza di sangue nelle urine, in caso di un tumore nell’area vescica-prostata. Da sottolineare che, qualora il rabdomiosarcoma prenda origine nel torace o nell’addome, può raggiungere dimensioni ragguardevoli prima di dare segno di sé.
Questi segni e sintomi portano il bambino all’osservazione del pediatra di famiglia che, se adeguatamente allertato, dopo aver condotto una visita accurata sarà in grado di distinguere una tumefazione di natura sospetta da altri tipi di “gonfiore” e di recepire l’importanza di segnali iniziali di malattia procedendo con esami strumentali al fine di capire la natura del problema.
Nonostante il dubbio che si tratti di un tumore possa essere posto dopo la visita e dopo aver eseguito alcuni esami radiologici (ecografia, TAC, etc.), la diagnosi certa si pone con la biopsia, ossia con un prelievo della lesione che poi il patologo processerà in modo opportuno per l’esame istologico definitivo.
A tal proposito vale la pena di menzionare che esistono diversi tipi istologici di rabdomiosarcoma, ma che i due principali sono il rabdomiosarcoma embrionale (più frequente) ed il rabdomiosarcoma alveolare, che si distinguono per la diversa struttura microscopica (tipo e disposizione delle cellule). La distinzione tra i due tipi è importante per molti aspetti, inclusa la possibilità di formulare una prognosi, ossia di prevedere la possibilità di guarigione dalla malattia che dipende, oltre che dall’estensione o stadio, in buona misura anche dal tipo istologico. Non solo: i due tipi istologici principali hanno anche localizzazioni preferenziali.
Per semplificare, ma al tempo stresso per dare un’idea delle differenze, il rabdmiosarcoma alveolare si localizza più frequentemente agli arti (gambe e braccia), ha un’aggressività maggiore e si presenta in stadio avanzato più frequentemente del tipo embrionale. Ciò alla fine si accompagna ad una prognosi meno favorevole. Viceversa, il rabdomiosarcoma embrionale si localizza più frequentemente nella regione testa-collo, addome, piccolo bacino vescica. Esso ha una migliore probabilità di guarigione rispetto al tipo alveolare. Anche se queste affermazioni sono una semplificazione della situazione reale, nel senso che anche altre variabili, quali età, estensione della malattia, possibilità di eseguire un intervento chirurgico radicale, risposta alla chemioterapia iniziale, hanno rilevanza nel determinare la prognosi, vale la pena di ricordare che la diagnosi deve essere ottenuta con la massima precisione e con le più moderne tecniche proprio perché in base ad essa l’oncologo pediatra può prendere decisioni terapeutiche differenti che alla fine si tradurranno nella terapia più adeguata per lo specifico paziente.
Da quanto qui sottolineato emerge ancora più evidente come il trattamento ottimale del rabdomiosarcoma dipenda da moleteplici competenze: l’oncologo deve affidarsi ad un patologo particolarmente esperto in questo tipo di tumori che, anche per il fatto di essere malattie poco frequenti, possono essere di non facile diagnosi. Inoltre l’impostazione generale, fin dai primi momenti dell’osservazione della massa, sia in termini di diagnosi che di stadiazione, e ancor più di decisioni terapeutiche, deve essere attuata in un centro con specifica ed ampia esperienza nell’ambito dei tumori solidi del bambino ove operino pediatri, chirurghi, radioterapisti, biologi con preparazione specifica.
Presso la clinica di Oncoematologia Pediatrica e Centro Leucemie Infantili dell’Azienda Ospedaliera-Università di Padova, da molti anni si curano questi tipi di tumore del bambino. Fin dai primi anni 70, il gruppo di pediatri oncologi padovani, insieme ai patologi, chirurghi pediatri e radioterapisti, hanno elaborato linee di comportamento e protocolli clinici di diagnosi e terapia ben codificati dalla cui applicazione dipendono i progressivi miglioramenti dei risultati finora ottenuti, con una probabilità di guarigione che, se si escludono i bambini con malattia disseminata, porta attualmente circa 3 bambini su 4 a guarire dal rabdomiosarcoma.
Questi risultati si ottengono con l’utilizzo combinato di chemioterapia, chirurgia e radioterapia.
La clinica padovana coordina il protocollo di diagnosi e cura del rabdomiosarcoma per tutti i centri italiani di oncoematologia pediatrica e, dopo l’esperienza collaborativa con il gruppo tedesco, attualmente coordina il protocollo europeo per il rabdomiosarcoma al quale partecipano tutti i maggiori gruppi nazionali europei. Ciò testimonia da un lato l’interesse per questa specifica malattia da anni coltivato dall’attuale direttore della clinica, Prof. Modesto Carli, e dall’altro il raggiungimento di un’attività di integrazione multidisciplinare che ha avuto un riconoscimento di fatto a livello internazionale.
In quest’ambito si colloca sia la tensione al miglioramento dell’approccio clinico, con un’impostazione che da sempre privilegia la guarigione insieme al contenimento degli effetti collaterali a breve e a lungo termine, sia l’interesse per conoscere meglio la natura di questa malattia.
Insieme ai Colleghi dei centri italiani di oncologia pediatrica, ai patologi ed a biologi interessati a queste tematiche, abbiamo nel corso degli anni affiancato alla diagnosi isto-patologica la caratterizzazione molecolare del tumore, la valutazione della disseminazione della malattia a livello del midollo osseo e, più recentemente, lo studio delle caratteristiche molecolari che distinguono il rabdomiosarcoma dal muscolo normale.
Lo scopo di queste ricerche è da un lato definire le caratteristiche della malattia in uno specifico individuo per poter modulare la terapia, in altri termini conoscere meglio quanto il tumore di un dato bambino è aggressivo in modo da poterlo affrontare con armi proporzionate alla sua aggressività; dall’altro capire se ci sono dei punti deboli della malattia che, rendendola diversa dal muscolo normale, ci permetta di individuare un bersaglio specifico per combatterla.
Il percorso è piuttosto difficile e richiede perseveranza e dedizione poiché si tratta di studiare malattie poco frequenti, per cui ci vogliono diversi anni per potere ottenere le informazioni necessarie per tirare delle conclusioni affidabili.
Nel nostro laboratorio abbiamo messo a punto delle tecniche di indagine che possono vedere dentro la cellula e valutare alcune caratteristiche che si sono rivelate di notevole interesse.
Da alcuni anni ad esempio possiamo studiare dei sottogruppi di bambini affetti da rabdomiosarcoma alveolare che apparentemente identici tra loro, si differenziano invece per una piccola alterazione genetica (definita “traslocazione cromosomica”) che, quando presente, si associa ad un comportamento più maligno della malattia. Verosimilmente questo porterà ad un adeguamento della terapia in un prossimo futuro per il sottogruppo di bambini che tendono a guarire con probabilità inferiore.
Lo stesso tipo di esame ci permette di vedere a livello del sangue o del midollo osseo se cellule del tumore siano andate in circolo, ossia se vi è stata disseminazione di cellule maligne che non sono evidenziabili né con i comuni esami radiologici, né con l’esame microscopico del sangue o del midollo osseo.
Da ultimo, ma non meno importante, abbiamo potuto definire alcune caratteristiche che differenziano il rabdomiosarcoma alveolare dal muscolo normale, sia maturo che in fase di maturazione. Questo tipo di studio ci ha permesso di individuare alcune caratteristiche che, se saranno confermate come specifiche del tumore, potrebbero costituire la base su cui agire in modo differenziale colpendo selettivamente le cellule maligne, lasciando inalterate le cellule normali. La conoscenza delle differenze tra cellule normali e tumorali ha lo scopo di capire perché si formi un tumore, quali siano i meccanismi che portano una cellula a diventare maligna, ma soprattutto a trovare dei punti di debolezza della cellula tumorale in modo da individuare delle terapie mirate o, come qualcuno esageratamente ha definito, a produrre “farmaci intelligenti”.
Non è certo questo il luogo per addentrarci in capitoli di ricerca che talora non sono di facile comprensione anche per gli addetti ai lavori, ma vale la pena di sottolineare che la medicina moderna non può prescindere da una ricerca ben programmata e ben condotta se vuole progredire e migliorare la possibilità di guarire una neoplasia.
Il nostro centro si trova in una posizione privilegiata per attuare questa impostazione: da un lato possiede le competenze mediche per diagnosticare e trattare il rabdomiosarcoma, e lo fa fin dai primi anni in cui tale malattia è stata descritta come entità ben definita, dall’altro ha instaurato ed ampliato relazioni con i centri più importanti a livello internazionale che si interessano di rabdomiosarcoma prendendone poi in Europa la guida. Per questo non ha mai trascurato anche l’aspetto della ricerca, pur con la consapevolezza delle molte difficoltà.
Nel sottolineare ciò, non si può non ricordare il lavoro e l’impegno di giovani medici e ricercatori che nel corso degli anni si sono dedicati allo studio del rabdomiosarcoma con entusiasmo e competenza, portando avanti un progetto nato diversi anni fa come continuazione di attività iniziata da alcuni di noi negli Stati Uniti. Altresì va sottolineato come buona parte di queste attività hanno potuto nascere e crescere grazie al supporto esterno di associazioni e privati che hanno ritenuto di dover supportare questo tipo di iniziative che vanno a beneficio di tutti i bambini Veneti, ma che si estende ben oltre i confini locali.
Tra le Associazioni mi fa particolarmente piacere, dal trevigiano, riconoscere il contributo dell’AIL di Treviso che ha creduto e voluto supportare questa attività. Proprio perché da molti anni conosco l’AIL-Treviso, dal presidente Signora Teresa Pelos a diversi Volontari che vivono l’AIL con dedizione ed impegno encomiabili, esprimo la mia personale gratitudine, unitamente al Prof. Carli ed al Prof. Zanesco (rispettivamente attuale e precedente direttore della nostra Clinica) e quella dei miei collaboratori più giovani e dei miei colleghi medici.
Dr. Angelo Rosolen
Clinica di Oncoematologia Pediatrica e Centro Leucemie Infantili
Azienda Ospedaliera-Università di Padova