L'ANZIANO VISTO DALL'EMATOLOGO

Vorrei proseguire il discorso iniziato nel precedente numero del nostro Giornale riguardante quale sia il più appropriato approccio terapeutico al paziente anziano con una severa malattia oncoematologica.

Di fronte ad una persona di età > 65 anni con una patologia tumorale, la decisione terapeutica (trattare o non trattare? quando trattare? come trattare?) deve sempre tenere in considerazione a priori il bilancio dei costi, intesi come possibile peggioramento della qualità di vita dovuta alla tossicità dei farmaci antitumorali, e dei benefici, intesi come aumento della sopravvivenza (ricordando che oggi, nel 2006, un individuo di 65 anni ha una potenzialità media di vita di altri 15 anni circa).

Il paziente anziano va perciò considerato nella sua globalità, attraverso un approccio multidisciplinare, che include diversi parametri: 1) la presenza di altre malattie concomitanti, la cosiddetta “comorbidità”; 2) la capacità di autonomia del paziente, ovvero il suo grado di dipendenza da altre persone nelle attività della vita quotidiana; 3) lo stato mentale; 4) lo stato emotivo; 5) lo stato nutrizionale; 6) la presenza o meno delle cosiddette “sindromi geriatriche”. Queste ultime comprendono demenza, delirio, depressione, frequenti cadute a terra (>3 al mese), incontinenza, osteoporosi associata a fratture, trascuratezza o abuso di alcoolici. Attraverso, perciò, la rilevazione dei suddetti parametri, che necessita di un lavoro d’equipe specificamente dedicata, è possibile fornire criteri di valutazione del paziente anziano più efficaci e riproducibili, e identificare i pazienti che possono realmente beneficiare di un trattamento adeguato a fronte dei pazienti cosiddetti “fragili” (frails in inglese), per i quali è proponibile unicamente una terapia palliativa e di supporto.

E’ evidente, comunque, che anche i pazienti anziani ritenuti meritevoli di un adeguato approccio di chemio- e/o radioterapia non possono essere sottoposti agli stessi protocolli dei pazienti più giovani, poiché la tossicità dei trattamenti sarebbe inaccettabilmente alta (a causa dei motivi illustrati nel precedente numero del Giornale). Negli ultimi 10-15 anni perciò, nelle diverse patologie ematologiche sono stati elaborati dei protocolli specifici per il paziente anziano “non frail”, i quali includono cicli di chemioterapia di minore durata, con farmaci a minore tossicità d’organo e a ridotto dosaggio. Inoltre, l’esperienza di numerosi studi portati avanti da Centri nazionali ed internazionali che si occupano specificamente di ematologia geriatrica suggerisce l’impiego sistematico di molecole in grado di prevenire le più frequenti complicanze delle chemioterapia nel paziente anziano, ad esempio il fattore di crescita granulocitario (G-CSF) per prevenire la neutropenia febbrile, l’Eritropoietina, per prevenire l’anemia, il Pamidronato o lo Zoledronato per prevenire le complicanze ossee. Va da sé che la gestione del paziente anziano, oltre che estremamente complessa, è anche particolarmente gravosa in termini di costi per le strutture sanitarie, proprio per la prevalenza di comorbidità e di disabilità nelle età più avanzate, ma appare non legittimo e non accettabile compromettere un trattamento potenzialmente guaribile anche in un paziente anziano per risparmi sulla spesa sanitaria complessiva.

Quali risultati si possono ottenere con i protocolli anziano-specifici? Nelle leucemie acute mieloidi (LAM) che, ricordo, sono malattie più frequenti nell’anziano (l’età media di tutti i pazienti è infatti di 63 anni), la percentuale di Remissioni Complete, (intendendo come Remissione Completa, RC, la scomparsa delle cellule leucemiche dal midollo osseo e dal sangue periferico) è pari al 30-40%. Il problema è l’elevato tasso di ricadute della malattia, che è superiore a quello che si verifica nei pazienti più giovani, riflettendo una maggiore aggressività biologica delle LAM dell’anziano, anche in termini di una maggiore resistenza ai farmaci antitumorali. Sono in corso numerosi studi per valutare l’efficacia di nuovi farmaci meno tossici ovvero l’associazione di anticorpi monoclonali meglio tollerati e che agiscono in maniera più selettiva sulle cellule leucemiche. Nei Linfomi non-Hodgkin (LNH) ad istologia aggressiva i più recenti studi riportano percentuali di RC che raggiungono il 65-70%, quindi molto simili a quanto si ottiene nei pazienti più giovani, e percentuali di guarigione definitiva attorno al 40-50%. Nel linfoma di Hodgkin la sopravvivenza a 5 anni del paziente anziano è attualmente intorno al 40%, nella leucemia a cellule capellute intorno all’80-85%, nella leucemia mieloide cronica, grazie alle nuove molecole “intelligenti” come l’Imatinib, superiore al 90%.

E’ stato scritto che “la vecchiaia non può essere interpretata come una costante ed inesorabile erosione biologica, ma va vista come un incessante adattamento al trascorrere del tempo”. Di conseguenza, anche l’approccio al paziente ematologico anziano va considerato in senso attivo. Ormai è dimostrato che molti buoni risultati si possono ottenere anche nella cosiddetta terza età, non solo attraverso i continui progressi delle conoscenze biologiche e delle conseguenti migliori applicazioni degli schemi terapeutici, ma anche attraverso una sempre maggiore umanizzazione dell’assistenza. E’ infatti il paziente anziano colui che ha maggiore necessità di supporto familiare, medico-infermieristico, sociale, ambientale, psicologico, ed è in questa direzione che devono essere concentrati gli sforzi delle strutture assistenziali sanitarie ospedaliere e del territorio.

Prof. Filippo Gherlinzoni