IL RISCHIO INFETTIVO IN ONCOEMATOLOGIA: IL RUOLO DELLA PREVENZIONE

Le infezioni sono le complicanze più gravi per il paziente ematologico e le manifestazioni cliniche più impegnative da gestire per l’ematologo.
Il paziente oncoematologico, più dei pazienti oncologici in generale, è particolarmente a rischio perché affetto da una neoplasia degli elementi cellulari (leucociti) deputati specificatamente alla difesa dell’organismo sia nei confronti dei microrganismi dell’ambiente sia dei cosiddetti microrganismi “commensali”. Questi ultimi sono presenti “fisiologicamente” fin dal momento della nascita nel tratto gastrointestinale, in tutte le mucose e sulla cute. Quando compare la malattia i meccanismi di controllo vengono sovvertiti e anche questi microrganismi possono diventare fonte di infezioni.
L’avvento dei chemioterapici, lo sviluppo di protocolli via via più intensivi, lo sviluppo dell’attività trapiantologica da paziente o da donatore hanno migliorato in modo spesso drammatico le possibilità di cura ma parallelamente hanno aumentato ulteriormente la probabilità di infezioni potenzialmente molto pericolose.
Il rischio infettivo è una realtà estremamente articolata in quanto lo stato di immunodepressione si modifica nel tempo peggiorando se la malattia non risponde alle terapie o migliorando se al contrario si ottiene la remissione. I protocolli di terapia inoltre non presentano lo stesso potenziale immunosoppressivo in quanto i farmaci e le dosi somministrate, la sequenza e la frequenza di somministrazione sono molto differenti tra uno schema ed un altro e possono avere un impatto non sempre prevedibile in relazione alla situazione globale del singolo paziente. Lo stesso protocollo può determinare un diverso rischio infettivo se somministrato all’esordio di malattia o in ricaduta, se il paziente presenta determinati fattori di rischio (fumo, diabete, cardiopatie, patologie renali e/o polmonari) o se in corso di precedenti terapie si sono sviluppati danni d’organo o ha presentato episodi infettivi gravi. Infine nei casi di somministrazione di chemioterapici a dosi estremamente elevate seguite dalla reinfusione di cellule staminali periferiche da paziente (doppio o triplo autotrapianto) o da donatore la durata dell’immunosoppressione può essere molto profonda ma anche reversibile pur se con tempi non sempre prevedibili.
Il contemporaneo sviluppo di nuove molecole antibiotiche ha consentito di prevenire quelle infezioni causate dai microrganismi più frequentemente isolabili o potenzialmente particolarmente pericolosi in questi pazienti giungendo fino alla decontaminazione intestinale utilizzata in corso di trapianto da donatore.
Un aspetto d’importanza capitale è rappresentato dall’integrità di cute e mucose del cavo orale, gastrointestinali e respiratorie che nei protocolli più aggressivi o con methotrexate può essere gravemente e persistentemente danneggiata. La “mucosite”, oltre a determinare una sintomatologia dolorosa che può richiedere la somministrazione di oppiacei, comporta inevitabilmente il passaggio nella circolazione dei microorganismi residenti nel cavo orale ed in tutto il tratto gastroenterico.
La presenza di cateteri venosi a permanenza che consente al paziente di evitare il disagio di continue venipunture, comporta inevitabilmente un ulteriore rischio infettivo e per tale motivo sono necessarie periodiche ed accurate medicazioni secondo specifiche, codificate e sperimentate linee guida internazionali diversificate in funzione dei vari tipi di catetere di cui necessitano i pazienti (PORT, Hickmann, Arrow, Quinton).
Tutto ciò comporta la conoscenza dei microrganismi che “colonizzano” il nostro organismo in condizioni fisiologiche o che comunque secondariamente alle terapie possono colonizzarlo e quindi impone, almeno in determinate situazioni, la verifica ed eventualmente il periodico controllo nel singolo paziente della composizione della “propria” flora batterica. Inoltre i dati di sensibilità agli antibiotici (antibiogramma) dei microrganismi isolati, prima ancora che l’infezioni si manifesti, consentono di conoscere l’antibiotico più efficace qualora le misure di prevenzione non risultassero efficaci.
Tutte queste contromisure non sono ancora sufficienti se il paziente deve sottoporsi ad un trapianto di cellule staminali in quanto è necessario conoscere i microorganismi che possono essere trasmessi con l’acqua o anche con l’aria che respiriamo o semplicemente per contatto con oggetti. E’ questo il motivo per cui questi pazienti devono ricevere la terapia di preparazione ed il trapianto in regime di isolamento preventivo. Tutta l’attività del personale medico, infermieristico e di supporto deve quindi svolgersi garantendo in ogni suo aspetto questa necessità.
Tutto ciò richiede che l’attività di riordino della stanza di degenza, l’igiene ambientale e personale del paziente, le modalità di preparazione e distribuzione del vitto, l’attività di prelievo e somministrazione della terapia, la preparazione dei farmaci e dei chemioterapici, la preparazione dei pazienti per gli accertamenti diagnostici, solo per citare alcune delle attività più delicate, avvenga nel rispetto di rigorose norme di asepsi. Allo stesso modo il medico procede al lavaggio e disinfezione delle mani e del fonendoscopio, indossa la mascherina ed in casi selezionati anche guanti e camice sterili prima di avvicinarsi al paziente.
L’aria presente in Reparto viene filtrata attraverso filtri assoluti che in un certo senso “sterilizzano” l’ambiente. Analoghe misure, in determinate situazioni possono essere attuate anche per l’acqua utilizzata dai pazienti per l’igiene personale. La pulizia del Reparto avviene due volte al giorno e nell’eventualità che un paziente abbia sviluppato un’infezione causata da un germe particolarmente pericoloso viene eseguita una pulizia e disinfezione cosiddetta “a fondo” estremamente meticolosa ed accurata.
Il vitto, la sua distribuzione, l’igiene delle stoviglie non è meno fondamentale, la dieta stessa del paziente varia in funzione della sua situazione immunitaria. Ugualmente tutto il personale è tenuto al cambio periodico degli zoccoli, delle divise e dei camici anche solamente nel passaggio dall’esterno all’interno del Reparto.
Questa necessità costante di contenimento della carica batterica ambientale e personale determina una regolamentazione delle visite rigorosa e restrittiva: ogni deroga che pure umanamente si sarebbe portati a tollerare, in particolari situazioni, può essere imprevedibilmente pericolosa. Per gli alimenti acquistati all’esterno che i visitatori in altre circostanze sono consueti portare, vale lo stesso concetto: si possono tollerare se confezionati singolarmente in atmosfera protetta e consumati immediatamente dopo avere aperto la confezione. Per questo motivo il Reparto si fa’ carico di integrare la dieta anche di cibi particolari (gelati, pizza, cioccolata ecc) soprattutto per quei pazienti costretti a ricoveri prolungati in modo che anche in questo caso gli alimenti pervengano in Reparto dopo abbattimento della carica batterica come nel caso del vitto quotidiano.
L’applicazione di tutte queste misure, verificate alla luce dei dati pubblicati su numerose e prestigiose riviste internazionali, adattate e discusse sulla base della realtà e dell’organizzazione dell’Ospedale di Treviso e la possibilità di offrire un Reparto progettato e realizzato in linea con i più elevati standard grazie al fondamentale contributo della seziona AIL di Treviso consente alla nostra Divisione di Ematologia di mantenere il numero di episodi infettivi ai limiti inferiori della media regionale.
Nonostante ciò le infezioni possono ugualmente manifestarsi e richiedono sempre una grande esperienza e conoscenza di tutte le contromisure da adottare anche quando l’episodio possa inizialmente sembrare non particolarmente pericoloso. Ciò significa essere in grado di prescrivere non solo l’antibiotico più indicato, ma anche predisporre tempestivamente l’eventuale terapia di supporto cardiocircolatorio in caso di shock e di supporto ventilatorio in caso di insufficienza respiratoria anche con l’obiettivo di evitare il più possibile il ricorso alla Terapia Intensiva dove le misure di isolamento non potrebbero essere garantite allo stesso modo. Il personale deve sapere gestire tutte le fasi della diagnostica e dei relativi controlli radiologici e microbiologici in funzione di un continuo monitoraggio della condizione clinica del paziente.
La prevenzione resta quindi il caposaldo imprescindibile per tutelare al meglio il paziente all’interno di percorsi di cura sempre più efficaci ma anche complessi e impegnativi sul piano medico assistenziale.

Dott. Pietro Maria Stefani
Reparto Ematologia Ca’ Foncello di Treviso