L'ANZIANO VISTO DALL'EMATOLOGO

La più recente analisi demografica dell'ISTAT afferma che in Italia I’aspettativa media di vita è pari a 82.6 anni per la donna e 78.7 anni per l’uomo. Nel 1930 era, rispettivamente, di 56 e di 53.5 anni, il che significa che, nell’arco di circa 70 anni, la durata media della vita è aumentata di circa 25 anni. Questo eccezionale risultato, che è ben lungi dall’essere concluso, è dovuto a molteplici motivi: innanzitutto agli straordinari successi della medicina, quali I’abbattimento delle malattie infettive attraverso le terapie antibiotiche e le vaccinazioni di massa, la prevenzione delle cardiopatie e malattie vascolari, il migliore controllo degli stati dismetabolici, la drastica riduzione della mortalità perinatale, la scoperta di efficaci terapie antitumorali, ma anche al marcatissimo miglioramento delle condizioni economiche e sociali della popolazione italiana, dello stato degli ambienti di lavoro, delle abitudini di vita ed alimentari. L’allungamento della durata media di vita, associato ad una ridotta natalità, ha come conseguenza un invecchiamento globale della società italiana: se oggi il 17% della popolazione ha più di 65 anni, nel 2025 tale percentuale salirà al 24% e nel 2040, secondo alcune proiezioni, al 34.4%, il che comporta una serie di enormi problematiche sul piano socio-economico, sanitario e previdenziale.
La progressiva espansione della fascia di popolazione più anziana ha, come conseguenza, un aumento dello sviluppo di patologie tumorali. è noto infatti che all’avanzare dell’età, corrisponde, in entrambi i sessi, un parallelo, cospicuo, incremento del rate di incidenza dei tumori. In Italia più del 50% di tutte le neoplasie sono diagnosticate in pazienti di età superiore ai 65 anni.
In campo ematologico, circa la metà di tutti i pazienti con leucemia acuta mieloide, linfomi non-Hodgkin o mieloma multiplo ha oltre 65 anni. Ciò significa che la mutazione neoplastica che porta allo sviluppo della popolazione tumorale non è un evento casuale, ma è in qualche modo collegata con l’invecchiamento. Se, per ipotesi, l’uomo vivesse fino a 150 anni, ineluttabilmente si ammalerebbe di tumore. La conseguenza di tutto ciò è che l’oncoematologo deve prepararsi ad affrontare in maniera razionale e scientificamente, ma anche umanamente, sempre più appropriata, la problematica dei tumori dell’anziano, che avrà un impatto sempre più ampio sulla nostra organizzazione sanitaria.
Fino ai primi anni ‘90 I’atteggiamento dell’oncoematologo nei confronti del paziente anziano, ovvero di età >65 anni, è stato sostanzialmente rinunciatario e passivo. Gli individui anziani venivano considerati, per definizione, sempre incapaci di sopportare un programma di chemio/radioterapia, vi era la errata convinzione che il tumore nell’anziano fosse sempre una malattia meno aggressiva e a più lenta velocità di crescita rispetto al giovane, gli studi e le sperimentazioni cliniche escludevano a priori i soggetti anziani. Le conseguenze di tale atteggiamento erano che il paziente anziano veniva trattato male, o addirittura non veniva neppure trattato, e ci si limitava, in tutti i casi, alla sola terapia palliativa o di supporto. Negli anni più recenti, considerando anche che una persona di 60 anni ha oggi una potenzialità di vita di almeno altri 20 anni, I’approccio all’anziano con tumore è venuto modificandosi, attraverso soprattutto il disegno di protocolli terapeutici elaborati specificamente per I’anziano, che includono cioé farmaci a minore tossicità d’organo, a dosi meglio tollerate, che possano assicurare una efficacia antitumorale e, al contempo, una accettabile qualità di vita.
Alla base di un più corretto trattamento del paziente anziano con tumore vi sono le conoscenze, ormai ben note, circa le modificazioni a cui vanno incontro fisiologicamente i vari organi ed apparati in rapporto all’età.
Nell’anziano vi è un aumento della massa adiposa e una parallela diminuzione della massa magra a parità di peso corporeo, per cui il rapporto tra spazio idrico e spazio adiposo è spostato a favore di quest’ultimo (è stato calcolato che in un individuo di 70 anni la massa adiposa è aumentata dal 18 al 45% e I’acqua totale è ridotta del 15% rispetto di un individuo di 40 anni); la funzione renale diminuisce, anche in assenza di qualsiasi specifica patologia, dell’1% all’anno a partire dai 40 anni; la funzione epatica anch’essa tende a decrescere, soprattutto per una progressiva riduzione della circolazione sanguigna distrettuale epatica. (si passa da 1400 ml/min a 30 anni a 800 ml/min a 75 anni). Tutto ciò ha come conseguenza un alterato volume di distribuzione dei farmaci, un loro alterato metabolismo epatico ed una loro alterata escrezione renale, e quindi un loro possibile accumulo in circolo. Ad esempio, un farmaco di larghissimo consumo come sedativo quale il Diazepam, meglio conosciuto come Valium, ha una emivita nel giovane pari a 24 ore, che però diventa di 90 ore nell’anziano.
La funzione cardiaca è sempre ridotta nell’anziano anche in assenza di una specifica patologia. è stato valutato che in un soggetto di 25 anni la gittata cardiaca è inferiore di circa il 30% rispetto ad un soggetto di 25 anni. Tale riduzione è del tutto irrilevante in assenza di particolari sollecitazioni funzionali, ma acquista particolare valore in caso di impiego di alcuni farmaci antitumorali, come ad esempio le antracicline, che sono dotati di cardiotossicità. è noto, inoltre, che la tolleranza al glucosio diminuisce con l’età, tanto che dopo due ore dal carico orale di glucosio si osservano valori di 10 mg/ml più elevati rispetto a quelli riscontrati nel giovane non diabetico, per ogni decade successiva ai 40 anni. Il rischio diabetico dell’anziano va perciò tenuto altamente in considerazione in caso di terapia cortisonica prolungata.
Particolare interesse per l’ematologo hanno le alterazioni che l’età induce nel sistema emopoietico ed in quello immunitario.
La cellularità del midollo osseo diminuisce con l’età, e tale diminuzione non è un processo lineare, ma dopo i 65 anni diviene più spiccata. Con l’età aumenta la fibrosi midollare nonché il contenuto di grasso e di adipociti, a scapito dei precursori emopoietici. Quindi I’anziano ha una riserva staminale emopoietica ridotta, che si manifesta quando le richieste funzionali aumentano (ad esempio, dopo una chemioterapia antitumorale). Inoltre, nell’anziano i precursori emopoietici funzionano meno, come è dimostrato dalla ridotta capacità di formare colonie sia eritroidi sia mieloidi. Questi dati spiegano perché I’anziano possa sviluppare prolungate e profonde citopenie in corso di chemioterapie antitumorali in misura superiore rispetto al giovane.
Anche la funzione immunitaria è deficitaria nell’individuo anziano, in particolare l’immunità cellulare mediata dai linfociti T. Questi ultimi rappresentano circa il 90% di tutti i linfociti nel soggetto di 20 anni, ma solo il 50% in un individuo di 80 anni. La diminuzione interessa in modo maggiore i linfociti CD4+, e vi è anche un diminuzione della sensibilità alle interleukine ed ai mitogeni e della risposta ai tests di ipersensibilità ritardata. Queste alterazioni immunitarie contribuiscono alla maggiore incidenza e soprattutto alla maggiore gravità nell’anziano di episodi infettivi batterici, ma anche virali e fungini, durante i cicli di chemioterapia antitumorale.
L’anziano ha altri due punti deboli che l’ematologo deve sempre tenere presenti: la fragilità delle mucose e la labilità del sistema nervoso. La prima è la conseguenza della diminuita capacità rigenerativa degli epiteli, che li rende molto più sensibili alla tossicita dei farmaci antitumorali (soprattutto a livello del tratto gastroenterico), la seconda è la conseguenza sia dell’invecchiamento di elementi perenni che riduce la conduzione nervosa nelle fibre pia lunghe, sia di alterazioni della microcircolazione a livello dei piccoli vasi perineurali (vasa nervorum) con turbe della nutrizione delle fibre nervose. è chiaro quindi che, di fronte ad una persona di età >65 anni con una patologia tumorale in atto, la decisione terapeutica (trattare o non trattare? quando trattare? come trattare?) deve sempre tenere in considerazione a priori il bilancio dei costi (intesi come perdita in qualità di vita) e dei benefici (intesi come aumento della sopravvivenza) di un possibile trattamento farmacologico o radiante.
Il paziente anziano va perciò considerato nelle sua globalità, attraverso un approccio multidisciplinare che deve includere la valutazione della presenza o meno di altre patologie concomitanti (comorbidità), lo stato cognitivo, lo stato emotivo, lo stato nutrizionale, le condizioni socioeconomiche, I’ambiente familiare, la presenza o meno di sindromi geriatriche (depressione, demenza, incontinenza fecale c/o urinaria, osteoporosi associata a fratture spontanee). Ma di questi aspetti ne parleremo in una prossima edizione del Giornalino dell’AIL.

Dott. F. Gherlinzoni