Alcune settimane fa una delegazione di volontari dell'AIL in visita al cantiere del nuovo reparto di ematologia a Treviso è rimasta particolarmente colpita dalle dimensioni dell'impianto di condizionamento a filtrazione assoluta. Tale sistema di condizionamento risulta oggi indispensabile per proteggere l'ammalato immunocompromesso da un particolare tipo di infezioni, quelle fungine o micotiche, alle quali esso risulta suscettibile in modo rilevante.
Durante la prima metà del secolo scorso le infezioni fungine generalizzate venivano osservate molto raramente, probabilmente anche in funzione delle carenti metodiche diagnostiche che potevano aver portato ad una sottovalutazione del problema.
La loro incidenza è invece andata aumentando in modo rilevante negli ultimi trenta anni ed esse rappresentano oggi un problema di grande importanza in molti reparti onco-ematologici, di trapianto d'organo e terapia intensiva.
Le autopsie dei pazienti deceduti per neoplasie di vario tipo mostrano come in oltre la metà dei casi si riscontrino infezioni da Candida spp, in un terzo da Aspergillus spp, ed in percentuali molto minori da Criptococcus spp. La cosa interessante è che, a fronte di una sostanziale stabilità dell'incidenza di infezioni sostenute da lieviti, sono andate progressivamente aumentando quelle dovute ad Aspergillus spp.
La responsabilità dell'incremento delle infezioni fungine va ricercata nella prolungata neutropenia legata alla chemioterapia, al deficit dei T-linfociti nei soggetti sottoposti a trapianto di organo ed in quelli con infezione da virus HIV, a terapia con alte dosi di steroidi, ed infine, a procedure invasive come l'impiego di cateteri vascolari, di dispositivo per la nutrizione parenterale totale, per la emodialisi e dialisi peritoneale.
Si calcola che il 6-7 % dei pazienti con leucemia acuta sviluppa un'infezione da funghi filamentosi, durante le varie fasi terapeutiche della malattia (induzione, consolidamento, recidiva, trapianto) con rischio maggiore nei casi di leucemia mieloide acuta all'esordio.
La mortalità per infezioni fungine profonde è ancora molto alta: dal 30 % nei casi di candidemia al 50 % nelle aspergillosi sistemiche, fino al 75 % nei casi di infezioni da zigomiceti.
A fronte dell'urgente necessità di una diagnosi precoce e conseguentemente di un trattamento adeguato, l'approccio clinico e terapeutico alle infezioni fungine è ancora molto difficile, da un lato per il continuo cambiamento della epidemiologia e dall'altro per i relativi scarsi progressi degli strumenti diagnostici non invasivi.
Il principale presidio terapeutico rimane sicuramente un'efficace prevenzione. Lo scopo primario della profilassi consiste nel ridurre il numero delle infezioni documentate e conseguentemente, il fabbisogno dei farmaci antifungini.
Il programma di profilassi, a parte la profilassi farmacologica che non si rivela efficace, nella maggior parte dei casi, nella prevenzione di micosi invasive, si articola in quello che viene definito monitoraggio microbiologico e profilassi ambientale.
Il monitoraggio microbiologico consiste nel controllo ed identificazione della flora microbica più frequente nel proprio ospedale. La candidosi rimane tuttora l'infezione fungina più frequente, ma negli anni si è osservato un cambiamento epidemiologico caratterizzato dalle diverse incidenze nelle varie specie di candida. Inoltre, alcuni funghi, in precedenza ritenuti contaminanti o innocui colonizzanti, sono stati recentemente identificati come cause di gravi infezioni nei pazienti immunocompromessi.
L'incidenza delle infezioni da Aspergillo nelle varie casistiche varia dal 10 al 30 %, ma nello stesso centro si possono osservare notevoli variazioni a seconda dei periodi ed in particolare, essendo l'Aspergillo un comune contaminante dei materiali biologici in decomposizione, in caso di opere di costruzione o restauro all'interno o nei pressi dell'ospedale, per la liberazione nell'aria di un elevato numero di spore fungine.
La profilassi ambientale per l'Aspergillo dovrà quindi tener conto dell'importanza della trasmissione aerea: oltre ai lavori edili incorso, deve tener conto anche della mancata pulizia delle prese d'aria, mancato ricambio di filtri dei circuiti di climatizzazione, presenza di piante nelle stanze di degenza e nell'ambiente esterno.
Per quanto riguarda la Candida, il principale rischio è la trasmissione interumana legata alla manipolazione dei cateteri venosi centrali, la preparazione della terapia antiblastica ed in genere l'assistenza al paziente allettato.
La prevenzione ambientale comprende quindi da un lato la ridotta esposizione ambientale del paziente attraverso l'utilizzazione di filtri a flusso laminare o a pressione positiva ed i sistemi di filtraggio dell'aria (filtri HEPA) e dall'altro sistemi meno complessi, ma non meno efficaci, come la adeguata pulizia delle mani ed il controllo dei cibi nei soggetti a maggior rischio.
Dott.ssa Cristina Danesin